Załącznik nr 5
Dane dotyczące Uczestniczki
Imię…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwisko…………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania…………………………………………………………………………………………………………….
e-mail………………………………………………………………Nr telefonu Uczestniczki……………………………
Nazwa i adres szkoły…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Klasa …………………………………………………………………..
Imię i nazwisko Dyrektora/ki szkoły……………………………………………………………………………………
Proszę postawić krzyżyk w odpowiednim miejscu:
1.	Miejsce zamieszkania:
[  ] wieś;
[  ] miasto (do 20 tysięcy mieszkańców);
[  ] miasto (powyżej 20 tysięcy mieszkańców).
2.	Skąd dowiedziałaś się o konkursie:
[  ] ze szkoły;
[  ] z mediów (telewizja, radio, Internet);
[  ] od znajomych;
[  ] inne…………………………………………………………......................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Organizatora Konkursu „Jestem szefową” moich danych osobowych zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.), na potrzeby organizacji i promocji konkursu teraz i w przyszłości. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu do przekazanych danych oraz do ich poprawienia, a także ewentualnego usunięcia.
 			
..........................................................                  ………………………..……………………………………..
(podpis rodzica/opiekuna prawnego                                                      (podpis uczennicy)
w przypadku  uczennicy, która nie ukończyła 18 lat)